Regione Campania
Azienda Sanitaria Locale Napoli 3 Sud
Al Direttore Distretto Sanitario / Ospedale / Dipartimento /Servizio Centrale (Barrare voce d’interesse)
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Oggetto: SEGNALAZIONE DI DISFUNZIONI-SUGGERIMENTI-RECLAMI-ENCOMI (Barrare voce d’ interesse)
il sottoscritto/a……………………………………………………………………………………………………………

nato/a a…………………………………………………………………………………………………………………..

residente a..............................................................................................................	……………………….                                      

via................................................n........eventuale recapito telefonico:......................................	………………

espone quanto segue:…………......................................................................................................................
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Eventuale documentazione allegata :............................................................................................................
Cosciente delle responsabilità penali in caso di false dichiarazioni (art.21 comma 02 DPR 445/00);
Autorizzo al trattamento dei dati personali e sensibili (Ai sensi del GDPR n. 679/16 per l’ uso consentito dalla Legge )
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(firma leggibile del cittadino)

Documento di identificazione della cittadino/a: 
tipo..................................................................numero...........................................................................................

Parte da staccare e consegnare al cittadino/a

Il Sig./ Sig.ra ................................................................ residente a ...............................................................................................
Via.......................................................................................................................................................n................................
Ha presentato a questo Ufficio, in data................il seguente reclamo................................prot... .......del.....................................................................
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(Il “Referente” U.R.P)